摘要  

    重癥肌無力(MG)是一種自身免疫性疾病，與直接作用于神經(jīng)肌肉連接處的突觸后肌肉成分的抗體有關(guān)。乙酰膽堿受體(AChR)抗體反應(yīng)的異質(zhì)性使得AChR抗體被分為3種類型：binding(結(jié)合)、blocking(阻斷) 和modulating(調(diào)節(jié))抗體。本研究的目的是比較AChR抗體的類型與MG患者的臨床嚴重程度。

本研究納入的患者均進行了binding抗體和blocking抗體檢測，且自診斷以來疾病持續(xù)時間超過2年。根據(jù)美國重癥肌無力基金會的臨床分類，將患者分為5個主要類型。同樣，入組患者被分為眼肌型和全身型。我們比較了眼肌型和全身型的抗體類型和滴度以及胸腺狀態(tài)。35例患者符合納入標準。其中16例患者(47%)同時具有binding和blocking AChR抗體，11例患者(31%)僅具有binding抗體，8例患者(22%)僅具有blocking抗體。根據(jù)明確的臨床分型，眼肌型和全身型分別為10例和25例。全身型中16例患者同時具有兩種AChR抗體，其余患者僅顯示binding抗體。所有只檢出blocking抗體的患者均被分為眼肌型。因此，binding和blocking抗體檢測可能更有助于預(yù)測MG患者的預(yù)后和診斷。

介紹

重癥肌無力(MG)是一種自身免疫性疾病，與直接作用于神經(jīng)肌肉連接處的突觸后肌肉成分的抗體有關(guān)。在大多數(shù)情況下，它是由抗煙堿性乙酰膽堿受體(AChR)的致病性自身抗體引起的^[1,2]，但其他終板蛋白，如肌肉特異性受體酪氨酸激酶(MuSK)^[3]或脂蛋白相關(guān)蛋白4 (LRP4)^[4,5]，也可能作為自身免疫性MG的靶點。表現(xiàn)出AChR抗體的個體通常不表達單一的單克隆抗體群體。由于AChR抗體反應(yīng)的異質(zhì)性，AChR抗體被分為三種類型：binding(結(jié)合)、blocking(阻斷) 和modulating(調(diào)節(jié))抗體。binding抗體可激活補體，導致AChR缺失，與疾病的臨床嚴重程度密切相關(guān)。blocking抗體可能損害乙酰膽堿與受體的結(jié)合，導致肌肉收縮不良。調(diào)節(jié)抗體引起受體內(nèi)吞作用，導致AChR表達缺失^[6,7]。在50%的MG患者中檢測到blocking抗體，但與binding抗體滴度相比，blocking抗體滴度與嚴重程度的相關(guān)性較差^[8,9]。常見的方法是檢測血清AChR binding抗體，該抗體在85%的MG患者中出現(xiàn)升高。滴度在MG患者中變化很大，與臨床疾病嚴重程度相關(guān)性較弱，但在個別患者中滴度與臨床評分相關(guān)性較好^[10]。本研究的目的是比較AChR binding抗體和blocking抗體對MG的診斷能力，并評估MG患者的臨床嚴重程度。

方法

受試者

對濟州國立大學醫(yī)院2006年1月至2012年12月期間MG注冊的患者記錄進行了審查。我們分析了44例證實為MG的患者的抗體類型和病歷。納入研究的患者均接受了binding和blocking AChR抗體檢測，且自診斷以來病程超過2年。只做過binding或blocking其中一種抗體試驗的患者，以及被診斷為血清MG陰性的患者被排除在外。根據(jù)美國重癥肌無力基金會(MGFA)的臨床分類，將患者分為5個主要類型。在開始研究時，我們通過MGFA分類重新評估臨床階段。再次根據(jù)MGFA分類將入組患者分為眼肌型和全身型。我們比較了眼肌型和全身型的抗體類型和滴度以及胸腺狀態(tài)。研究方案由機構(gòu)審查委員會審查和批準。

乙酰膽堿受體自身抗體檢測

AChR-binding抗體通過免疫沉淀法測定，該方法使用可溶性AChR與¹²⁵ I-α-環(huán)蛇毒素相復合。乙酰膽堿受體從人體肢體肌肉中溶解于非離子型洗滌劑中，并與¹²⁵ I-α-環(huán)蛇毒素復合來提供抗原。與患者血清孵育后，加入過量的山羊抗人免疫球蛋白G和M。抗體結(jié)合的乙酰膽堿受體-¹²⁵I-α-環(huán)蛇毒素復合物將與人類總免疫球蛋白共同沉淀。測定了洗滌過的沉淀的放射性。AChR-binding抗體滴度大于或等于0.5 nM被認為是陽性。

采用放射免疫法檢測AChR-blocking抗體。樣品與用洗滌液溶解的受體在室溫下孵育1小時。在孵育期間，樣本中的AChR-blocking抗體得以與受體結(jié)合。經(jīng)過孵育，¹²⁵I-α-環(huán)蛇毒素得以與受體上的剩余結(jié)合位點結(jié)合。受體隨后與Sepharose-Con A沉淀。離心后，沉淀中含有¹²⁵I-α-環(huán)蛇毒素。¹²⁵I-α-環(huán)蛇毒素的含量與原始樣本中AChR-blocking抗體的濃度成反比。¹²⁵I-α-環(huán)蛇毒素結(jié)合的抑制率反映了血清樣本中這些抗體的濃度。AChR-blocking抗體顯示15%或更大的阻斷被認為是陽性的。

數(shù)據(jù)分析

采用SPSS統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析(版本11.0)。兩組間比較采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗。兩組binding抗體和blocking抗體滴度的比較采用Wilcoxon檢驗，p值< 0.05為顯著性。

結(jié)果

35例患者符合納入標準。12名患者(35%)為男性，23名患者(65%)為女性。在35例患者中，16例(47%)同時具有blocking和binding AChR抗體，11例(31%)僅具有binding抗體，8例(22%)僅具有blocking抗體類型。根據(jù)MGFA分類，我們將35例患者分為5類：10例為種類1，12例為種類2，7例為種類3，2例為種類4，4例為種類5(表1)。根據(jù)明確的臨床分型，分為眼肌型10例，全身型25例。全身型中16例患者同時具有兩種AChR抗體，其余患者僅顯示binding抗體。僅有blocking抗體的患者均來自眼肌型。除了2例患者最初表現(xiàn)為肌無力危象外，大多數(shù)患者最初僅累及眼肌。所有患者在最初診斷時均進行了胸腺CT檢查。胸腺狀況由放射科醫(yī)生評估，診斷為胸腺增生或胸腺瘤的全身性MG患者接受胸腺切除手術(shù)。胸腺增生7例，全身性MG患者胸腺增生6例。在35例患者中，6例發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，5例同時具有兩種AChR抗體類型。6例胸腺瘤MGFA分型的臨床情況如下：IIb級1例，IIIb級2例，IVb級2例，V級1例。胸腺瘤的WHO分型為AB型3例，B1型2例，B3型1例。Masaoka分級系統(tǒng)對胸腺瘤分期的描述見表1。同時具有binding抗體和blocking抗體的MG患者的臨床嚴重程度高于僅具有binding或blocking單一抗體的MG患者。全身型的患者平均抗體滴度較高。全身型患者binding抗體和blocking抗體的平均滴度分別為9.32 nmol/L和36.43%。在眼肌型患者中，binding抗體和blocking抗體的平均滴度分別為2.30 nmol/L和15.53%(表2)。眼肌型和全身型的抗體滴度有顯著性差異(p<0.05)。

表1 重癥肌無力患者的臨床特點

AChR 乙酰膽堿受體，MGFA 美國重癥肌無力基金會，n 患者數(shù)量

^a Masaoka分級系統(tǒng)

表2 眼部重癥肌無力與全身重癥肌無力的比較

AChR 乙酰膽堿受體，n 患者數(shù)量，括號內(nèi)為抗體滴度范圍

*用Wilcoxon檢驗比較眼肌型和全身型抗體滴度(p值<0.05)

討論

AChR抗體檢測是診斷MG的基礎(chǔ)驗證試驗。一些研究已經(jīng)檢驗了AChR抗體存在的診斷準確性^[11-13]。然而，據(jù)我們所知，很少有研究根據(jù)抗體類型比較臨床嚴重程度。本研究中我們證明，同時具有blocking抗體和binding抗體的MG患者預(yù)后更差，并傾向于發(fā)生胸腺瘤。最常見的方法是檢測血清AChR-binding抗體^[14]。然而，這種方法不能區(qū)分一般的binding抗體和更具體的modulating人群。此外，binding試驗不容易檢測blocking抗體。它們可以通過直接的空間干涉或變構(gòu)機制起作用。與blocking抗體相關(guān)的病理將導致受體功能最迅速的喪失。有報道稱疾病嚴重程度與binding抗體滴度之間存在一定的相關(guān)性，但這種相關(guān)性是可變的，因此binding抗體滴度并不能預(yù)測個體患者的預(yù)后^[15,16]。

其他檢測患者血清抑制膽堿能配體(blocking抗體)結(jié)合或誘導AChR(modulating抗體)調(diào)節(jié)能力的方法對診斷靈敏度的貢獻相對較小。在binding試驗中加入blocking和modulating抗體試驗可使陽性率提高約10%。據(jù)報道，blocking抗體通常與binding抗體有關(guān)^[8]。在沒有binding抗體的MG患者中，AChR-blocking抗體檢測很少呈陽性，我們目前發(fā)現(xiàn)它作為MG的診斷試驗是有價值的，因為binding抗體和blocking抗體之間的陽性率沒有顯著差異。通過一種靈敏的方法，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)MG患者都有blocking抗體。先前關(guān)于這些抗體的報告顯示由于不同的分析程序而產(chǎn)生不同的結(jié)果。因此，在診斷MG時，兩種抗體檢測更有助于診斷和預(yù)測MG患者的預(yù)后。

抗體的致病作用可能并不局限于一種特殊類型的抗體。據(jù)報道，blocking抗體與MG患者的臨床狀態(tài)并沒有很好的相關(guān)性[8,17]。然而，在我們的研究中，在眼部和輕度全身性MG患者中發(fā)現(xiàn)的更多的是僅blocking或binding抗體。此外，僅有blocking抗體的患者均來自眼肌型。相反，同時具有binding抗體和blocking抗體的患者傾向于進展為全身性MG。據(jù)報道，MG的臨床特征在不同人群之間存在一定的差異，特別是亞洲人和白種人之間。與白種人相比，亞洲人群中，MG似乎較早于兒童期發(fā)病，僅出現(xiàn)眼部癥狀。此外，據(jù)報道，中國患者的眼部MG患病率較高^[18]。雖然納入的患者不多，但我們的患者出現(xiàn)眼部MG的比例較高。我們推測亞洲人高比例的眼部MG與抗體類型有關(guān)。

有趣的是，我們的研究揭示了抗體滴度和臨床嚴重程度之間的顯著相關(guān)性。全身性MG患者傾向于有較高的AChR-binding和blocking抗體滴度。然而，一些全身型的患者抗體型滴度較低。這些看似矛盾的結(jié)果反映了AChR抗體的特異性、親和性和同型的異質(zhì)性。橫紋肌抗體提示胸腺瘤和更嚴重的疾病的存在^[19]。最近的報道表明，抗KCNA4抗體可能是鑒別胸腺瘤和嚴重表型患者的有用標志物，但還需要進一步的證實^[20]。雖然我們沒有檢測針對橫紋肌抗原或電壓門控鉀通道的抗體，但我們的研究揭示了胸腺瘤與兩種AChR抗體之間的相關(guān)性。

盡管回顧性研究存在局限性，我們的研究表明，同時具有binding抗體和blocking抗體的MG患者表現(xiàn)出更嚴重的全身性MG或肌無力危像。全身型的患者往往有較高的binding和blocking抗體滴度。我們建議，這兩種抗體的測試都有助于確定疾病是否會普遍化。

參考文獻：略

原文：Kang S Y,  Oh J H,  Song S K, et al. Both binding and blocking antibodies correlate with disease severity in myasthenia gravis[J]. Neurological Sciences Official Journal of the Italian Neurological Society & of the Italian Society of Clinical Neurophysiology, 2015, 36(7):1167.

譯：RSRTJ